University of Taipei Student Housing Service

(詳如附檔)
臺北市立大學房屋招租房東基本資料表
房屋招租房東基本資料表（一） 日期： 年 月 日 房東編號：
為提升學生校外住宿租屋品質，並配合教育部公告各級學校注意學生校外租屋事宜，本表將提供本校建立校外租屋服務資訊整合，並作為學生校外租屋時參考。請房東撥幾分鐘詳細填寫本表，感謝您！
1. 本表之租屋資料供本校租屋網頁公告：
□同意，請確認您所提供的資料均正確無誤 □不同意，將建檔存查。
2. 租屋資料如欲放於本校租屋資訊網頁供學生查詢，需先依「教育部安全評核表」之評核項目完成改善，並請檢附土地所有權狀、建物所有權狀、所有權人身份證正反面影本連同本資料表簽名正本，一併交至臺北市立大學軍訓室，經本校依教育部安全評核及權狀審核通過後公告。（聯絡電話：02-28718288轉7916）
房東/管理人：_____ ______ 簽名
聯絡人姓名 □屋主 □二房東 聯絡電話 （日夜）　　 　　
手機：
房東姓名 □同上 聯絡電話 （日夜）　　 　 　　
手機：
租賃處地址 台北市（縣） 市區 里 鄰 路（街）
段 巷 弄 號 樓
房屋類型 □公寓(共 樓)
□大樓(共 樓)
□透天(共 樓) 隔間方式 □水泥
□木板
□防火牆 房間總量 雅房 房 套房 房
租賃房間規格 (登記日期： 年 月 日) (電腦輸入日期： 年 月 日)
格局 一.套房 間，坪數A_____/B_____/C_____坪，月租金A______/B______/C______元。
坪數¬¬¬D_____/E_____/F_____坪，月租金D______/E______/F______元。
坪數¬¬¬G_____/H_____/I_____坪，月租金G______/H______/I______元。
□月繳□季繳□半年繳□年繳□面議□按______月繳，可____人住。
二.雅房 間，坪數A_____/B_____/C_____坪，月租金A______/B______/C______元。
.坪數¬¬¬D_____/E_____/F_____坪，月租金D______/E______/F______元。
.坪數¬¬¬G_____/H_____/I_____坪，月租金G______/H______/I______元。
□月繳□季繳□半年繳□年繳□面議□按______月繳，可____人住。
三.整層 雅房 套房 廳 衛 浴，坪數_____坪，月租金_______元
□月繳□季繳□半年繳□年繳□面議□按______月繳，可_____人住。
押金 □押金1個月 □押金2個月 □免押金 □押金 元
水電費 1.租金內含：
□水□電□瓦斯費□網路□第四台□管理費
2.自行負擔：
□水□電費 元/度(月) □管理費
□其他_________________________________ 電費負擔方式 □獨立電表
□樓友分攤
□其他:
_____________
對外窗 □無 □有 與房東同住 □是 □否 性別限制 □限男 □限女 □不限
附設配備 □床鋪 □書桌 □椅子 □書櫃 □衣櫥 □電冰箱 □總機電話 □寬頻網路 □電風扇
□廚房 □洗衣機 □電熱水器 □瓦斯熱水器（□天然瓦斯 □桶裝瓦斯）□電視機
□飲水機 □冷氣機 □第四台□客廳 □檯燈 □鞋架 □電鍋 □大樓管理 □烘乾機
□脫水機□滅火器 □逃生梯 □緩降梯□煙霧警示器 □緊急照明燈□其它
到校距離 □公車約　　　　 分鐘 □步行約　 　　　　分鐘 □機車約　　　 　　分鐘
□捷運約　 　　　　分鐘
備 　註 □清寒學生租金可優惠　□寒暑假減價 □租金可另議(一次付____月/____年有優惠)
□不得帶異性進入 □不得讓異性過夜 □不願租給外國人 □不願租給社會人士
□希望是互相認識的人 □禁止炊食 □禁止飼養或攜帶寵物 □
□安靜 □採光佳 □全新裝潢 □作息正常 □其它

請翻頁繼續填寫

臺北市立大學房屋招租房東基本資料表
房屋招租房東基本資料表（二）
房東姓名 性別 □男
□女 電子郵件信箱
E-mail
聯絡住址 市〈縣〉 市區 路(街)
段 巷 弄 號 樓 電 話 （日）　　　　　 （夜）　　　　 　　
手機：
戶籍住址 □同聯絡地址
台北市（縣） 市區 里 鄰
路（街） 段 巷 弄
號 樓 ※是否同意將租屋資訊刊登於雲端租屋網(公開資訊)：
□是□否
※是否同意校方以簡訊或郵件通知相關訊息：
□是□否
房屋招租合作房東切結書
1. 本人提供招租之房屋合乎消防及建築法規，無違章建築之情事，若有違法，願負一切法律責任，並保證資料正確無誤。
2. 基於外宿學生之租屋安全，同意政治大學保留將所提供之出租相關資料予轄區警政、消防、建管單位推行安全查核及認證之權利。
3. 本人同意接受臺北市立大學派人至本人所欲出租之租賃處訪視、拍照並做紀錄，以提供臺北市立大學學生承租時之參考。
4. 本人確認所提供之租賃處熱水器安置於通風之戶外，無安全之虞。
5. 本人確認所提供之租賃處設有滅火器、住宅用火災警報器、煙霧偵測器、緩降梯等消防設備，並做定期檢驗，以供緊急消防使用。
6. 本人確認所提供之租賃處設有門禁，無偷拍、偷窺等不良情事。
7. 本人瞭解【個人資料保護法】等相關法令之規定，並同意本校蒐集、處理及利用個人資料。（說明請詳閱個人資料使用及蒐集聲明）

房東或受委託人簽名
中 華 民 國 年 月 日
個人資料使用及蒐集聲明：
(一) 本校為辦理學生校外租屋資訊建置業務之需求，必須取得您的個人資料，在中華民國「個人資料保護法」及相關法令之規範下蒐集、處理及利用您的個人資料。
(二) 請於申請時提供您本人正確、最新及完整的個人資料。
(三) 本校因執行業務所蒐集您的個人資料如學生校外租屋資訊建置申請表所示。
(四) 您可依中華民國「個人資料保護法」，就您的個人資料行使以下權利：(1) 請求查詢或閱覽。(2)製給複製本。(3) 請求補充或更正。(4) 請求停止蒐集、處理及利用。(5)請求刪求。但因您行使上述權利，而導致權益受損時，本校將不負相關賠償責任。
(五) 本校利用您的個人資料期間為自簽署同意書後至提出中止個資使用申請，利用地區為中華民國地區。

臺北市立大學學生租屋資訊服務中心
房東租賃處房屋所有權狀（房屋稅單）影本黏貼頁

■二房東請附上與大房東簽訂之契約書以示可轉租之證明
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房屋出租委託書
立委託書人 茲因故無法親自辦理位於 市（縣）
區（市） 里 路（街） 段 巷 弄 號 樓之 租屋刊登事宜，特委託 代為辦理，此代理行為視同本人行為，並由本人承擔一切法律責任。
此致
臺北市立大學軍訓室住宿輔導組
委託人：（簽章）
身份證字號：
聯絡電話：
聯絡地址：

受委託人確實經委託人委託代辦租屋刊登事宜，如有虛假、偽冒，願負一切法律責任。
受託人：（簽章）
身份證字號：
聯絡電話：
聯絡地址：

中 華 民 國 年 月 日